Komentar dr. Dorjan Marušič: Alarm za čakalne dobe v zdravstvu

Čakalne dobe so sestavni del razvitih zdravstvenih sistemov. Čas čakanja in število čakajočih na zdravstvene storitve sta dva kazalnika, ki kažeta, kakšen dostop do zdravstvenih storitev imamo državljanke in državljani v zdravstvenem sistemu. Dostopnost do storitev je eden glavnih kazalnikov učinkovitosti sistema, saj vsi nadaljnji kazalniki za paciente izgubijo smisel v primeru, da do zdravstvenih storitev ne moremo priti, ko jih potrebujemo. Zadovoljstvo uporabnikov zdravstvenih storitev je z dostopnostjo do zdravstvenih storitev tesno povezano, nezmožnost dostopa pa uporabniki rešujemo na različne načine, večinoma preko neposrednih plačil iz žepa. Podatki o čakalnih dobah, številu čakajočih ter kriteriji za uvrščanje bolnikov v čakalni seznam morajo biti javno znani in dostopni nadzoru javnosti, pacienti se na podlagi podatkov o čakalnih dobah odločajo za izvajalca, javnost in preglednost podatkov pa onemogoča preskakovanje čakalnih dob.

V Sloveniji je bil pravni okvir za spremljanje čakalnih dob in števila čakajočih glede na stopnjo nujnosti pri izvajalcih zdravstvenih storitev, vključenih v mrežo javne zdravstvene službe, vzpostavljen leta 2010 s Pravilnikom o najdaljših dopustnih čakalnih dobah na podlagi Zakona o pacientovih pravicah. Na podlagi predlogov stroke so bile leta 2010 uvedene prioritetne kategorije, nujno in hitro. Na ta način je bil opravljen prvi korak k optimizaciji čakalnih seznamov in obvladovanju čakalnih seznamom na podlagi kliničnih prioritet. Navkljub kritikam pravilnik doslej ni bil deležen vsebinskih popravkov, prioritete obravnav so ostale enake. Vsebino pravilnika so partnerji v vsakoletnem procesu dogovarjanj prenesli v Splošni dogovor, ki predstavlja osnovo za sklepanje pogodb med ZZZS in izvajalci zdravstvenih storitev.

Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) je 1.5.2011 prvič objavil podatke s seznamov čakajočih pri izvajalcih za izbrane specifične zdravstvene storitve. V seznam storitev, za katere se spremljajo čakalne dobe, je vključenih 61 izbranih zdravstvenih storitev. V zadnjih sedmih letih se seznam ni spremenil. Po uveljavitvi Pravilnika je bilo čakalnih seznamih za omejenih 61 storitev 19,8% čakajočih bolnikov nad dopustno čakalno dobo. S tvornim sodelovanjem izvajalcev, stroke in rednimi nadzori Ministrstva za zdravje, ki so potekali brez kaznovanj, se je po letu dni delež čakajočih nad dopustno dobo znižal na 5,17% , od skupno 156.054 čakajočih jih je 8.073 čakalo nedopustno dolgo (Tabela 1).

Tabela 1. Število čakajočih v Sloveniji na dan 1. 1. za obdobje 2012 – 2017

Vsa naslednje leta se je število čakajočih povečevalo, v petih letih za kar 47,3 %. Pri tem se je število čakajočih nad dopustno dobo povečalo za kar 5 krat, praktično vsak šesti čakajoči čaka nedopustno  dolgo.

Nazadnje so bili izvedena ocena števila vseh čakajočih na vse zdravstvene (brez zobozdravstvenih) storitev 1.2.2015. Takrat je čakalo skupno 364.207 bolnikov, od tega 46.084 ali 12,7 % nad dopustno čakalno dobo (Slika 1).

Slika 1. Primerjava med javno dostopnimi podatki na dan 1. 2. 2015

Glede na to, da čakalne dobe, ki jih merimo, zajamejo približno polovico čakajočih, niso pretirane ocene, da bi naj bi se število vseh čakajočih na zdravstvene in zobozdravstvene storitve 1.1.2017 približevalo 500.000, v povprečju torej čaka vsak četrti državljan.

Čakalne dobe so nujno zlo vsakega zdravstvenega sistema, vendar so vsebinske razlike med posameznimi storitvami. Nesprejemljivo je, da bolniki čakajo nad strokovno določenimi intervali. Etično in moralno izprijeno pa je, če bolniki ne dočakajo storitev, ker se jim je zdravstveno stanje tako poslabšalo ali so celo umrli. Zato so določeni programi deležni posebne pozornosti in predstavljajo posebno prioriteto. Med slednje zanesljivo sodijo programi zdravljenja raka in srčno-žilnih bolezni.  Pri slednjih je zelo pogosto potrebna invazivna diagnostična in terapevtska obravnava, koronarografija s širitvijo koronarne žile in morebitne vstavitve opornice. Poseg rešuje in pomembno podaljša življenje ter poveča kakovost življenja. Z dodatnim programom 1.700 posegov v letu 2016 se je do konca leta število čakajočih zmanjšalo za 383, število čakajočih nad dopustno čakalno dobo pa za 524.

Na začetku leta 2017 žal še vedno čaka 1.327 pacientov v kategoriji hitro in redno, od tega jih je 441 čakalo nad dopustno čakalno dobo; 338 hitro in 103 redno. Zaskrbljujoče je dejstvo, da se je realizirana čakalna doba pri dveh od šestih izvajalcih podaljšala. Realizirana čakalna doba za hitro se je podaljšala v UKC Maribor za 389 dni, za redno 164 dni. Realizirana čakalna doba za redno pa se je v Ljubljana podaljšala za 13 dni. Povprečna čakalna doba se je med 1.4.2016 in 1.1.2017 skrajšala iz 270,5 dni na 146,3 dni oz. za 45,9%. Ob tem je potrebno izpostaviti nesprejemljivo dejstvo, da bolniki v čakalni kategoriji redno pridejo na poseg pri treh izvajalcih po več kot 6 mesecih: UKC Maribor po 35,7 mesecih (1.073 dneh), SB Celje po 8,3 mesecih (251 dneh) in UKC Ljubljana po 6 mesecih (180 dneh).

Zakaj je pomembna dolžina čakalne dobe? Za določene bolezni je čakanje na poseg lahko usodno. Pri bolnikih, ki imajo hudo aortno stenozo je čakanje na poseg več kot 6 mesecev usodno za več kot 15%  bolnikov. Po priporočilih Kanadskega srčno-žilnega o združenja (Canadian Cardiovascular Society) naj bi bila maksimalna čakalna doba za koronarografijo, PTCA in premostitveno operacijo na srčnem ožilju (CABG) 6 tednov, pri visoko tveganih bolnikih in simptomatski aortni stenozi 14 dni. Tveganje za akutni miokardni infarkt in smrt je namreč pri starejših bolnikov, sladkornih bolnikih in tistih z znižano funkcijo srca pri čakalni dobi nad 12 tednov zelo povečano.

Ob takih strokovnih priporočilih je 146,3 realizirane čakalne dobe na koronarografijo dosežena konec  leta 2016 in 441 bolnikov, ki čakajo nedopustno dolgo, nesprejemljivo. Kako dolgo še? Koliko bolnikom se bo klinično stanje poslabšalo, morda celo kritično? Koliko jih posega sploh ne bo dočakalo?

Nujni so strateški in sistemski ukrepi. Ministrstvo za zdravje mora pridobiti znanje strateškega naročanja (strategic purchasing), sicer ne bodo nikoli optimizirali dostopnosti do zdravstvenih storitev. Razdeljevanje sredstva mora slediti realnim potrebam prebivalcev in ne na kapacitetam izvajalcev. Spremljanje kakovosti bi moral biti potreben pogoj za dodeljevanje sredstev za zdravstvene programe. Razdeljevanje javnih sredstev med izvajalci naj Ministrstvo za zdravje izvede preko javnega razpisa, sprva za enkratni dodatni program in nato vsaj za celotni prospektivni program. Namesto iskanja tujih nasvetov lahko kar uporabijo številne pozitivne izkušnje pridobljene pri uspešnih domačih projektih, na primer Nacionalnem razpisu 2010.

Nujna je zaveza in sodelovanje vseh deležnikov v zdravstvu:  izvajalcev, plačnikov in pacientov. Vlada in nato Državni zbor bi morala sprejeti interventni zakon po hitrem postopku za sanacijo zdravstvenega sistema, sistema ki sodi med najvišje prioritete in vrednote večine državljanov. Zakon bi moral biti z enim členom: »Proračun bo letno umestil 100 milijonov evrov do stabilizacije delovanja zdravstvenega sistema«. Model pa lahko uporabijo kar iz sanacije bank iz bližnje preteklosti.

Prim. mag. Dorjan Marušič, dr. med. je nekdanji minister za zdravje in strokovnjak za področje zdravstva, pri komentarju pa sta sodelovali še dr. Valentina Prevolnik Rupel in mag. Marjeta Kuhar